Persyaratan Pengajuan
- Permohonan ditandatangani UPZ Nagari dan Wali Nagari (Asli)
- Surat Keterangan Tidak Mampu dari Wali Nagari (Asli)
- Fotokopi KTP
- Fotokopi Kartu Keluarga
- Rencana Anggaran Biaya (RAB)
- Surat keterangan berobat / dirawat / kontrol / rujukan dari dokter atau rumah sakit / bukti tagihan pembayaran rumah sakit bagi pasien BPJS
- Foto kondisi pasien yang sedang sakit
- Fotokopi BPJS (jika ada)